Рак молочной железы

НОВОСТИ

Главная страница >  Лекарственная терапия в лечении опухолей >  Гормонотерапия >  Рак молочной железы

|    Химиотерапия   |    Гормонотерапия   |    Иммунотерапия   |    "Биотерапия"   |    Методики введения противоопухолевых средств   |    Фирмы, производители лекарственных средств.   |    Оценка эффективности лечения   |   

Гормонотерапия рака молочной железы

У больных метастатическим раком молочной железы первым меро­приятием должна быть гормонотерапия. У постменопаузальных больных Тамоксифен является препаратом выбора для первичной гормонотера­пии. В качестве вторичной гормонотерапии у них оправдано примене­ние ингибиторов ароматазы, на третьем этапе могут применяться про-гестины. У пременопаузальных больных на первом этапе рекомендуются аналоги гонадолиберинов, на втором — Тамоксифен, на третьем — ингиби­торы ароматазы и на четвертом — гестагены. Нечувствительность к гор­монотерапии — главный критерий назначения ХТ

Критериями потенциальной чувствительности к гормонотерапии РМЖ служат 1) положительные рецепторы эстрогенов и прогестерона; 2) длительность менопаузы — чем длительнее естественная менопауза, тем вероятнее гормонозависимость опухоли, 3) эффективность гормонотера­пии в прошлом — чем лучше результат был получен при гормонотерапии в прошлом, тем вероятнее успех последующей гормонотерапии препара­тами другого типа гормонального действия.

Гормонотерапия в сравнении с поли-ХТ у 123 больных генерализо-ванныи РМЖ = в результате гормонотерапии из 42 женщин, имевших эс-трогенположительные (ЭР+) и прогестеронположительные (ПР+) рецеп­торы, Рм в были достигнуты у 29 (69%), что сопоставимо с результатами поли-ХТ; из 48 больных с ЭР+ и ПР- были достигнуты Рм у 23 (48%), а из 33 больных с ЭР- были получены Рм только у 3 (9%) [уоп МаШо(,1983]. С другой стороны, вероятность полного морфологического регресса опухо­ли под влиянием ХТ у больных РМЖ с ЭР+ и ПР+ меньше, чем при ЭР- и ПР-; вероятность полного морфологического регресса опухоли под влия­нием ХТ возрастает также при высокой степени злокачественности опу­холи и при гиперэкспрессии НЕR-2/neu

Последовательность гормонотерапии при метастатическом раке молочной железы

А. Пременопаузальные больные.

1 линия — выключение функции яичников посредством применения а) агонистов LН-RН: Золадекс, (Гозерелин), Лейропролелин (Простар, Энантон), Декапептил (Трипторелин), Супрефакт (Бузерелин), б) луче­вой или хирургической кастрации.

2 линия — а) антиэстрогены: Тамоксифен (Нолвадекс), Торемифен (Фаррестон),б)ингибиторыароматазы(послекастрации):Аминоглютетимид (Оримитен), Фемара (Летрозол), Аримидекс (Анастрозол), Аромазин

(Экземестан).

З линия — а) Прогестины:Оксипрогестеронакапронат,Гестоноронкапроат

(Депостат), Провера (Медроксипрогестеронацетат), Депо-провера, Мегейс (Мегестрол ацетат), б) Андрогены (при метастазах в кости). Б. Постменопаузальные больные

1 линия — Антиэстрогены

2 линия — Ингибиторы ароматазы

3 линия — Прогестины

Антиэстрогены Тамоксифен (Нолвадекс), Торемифен (Фарестон) и Фазлодекс (Фулвестрант) близки по эффективности.

Ингибитор ароматазы Аминоглютетимид (Оримитен, Мамомит) дей­ствует не только на ароматазу, но подавляет также адреналовый стерои-догенез, поэтому его надо комбинировать с кортикоидами для предупре­ждения кортикальной недостаточности. Высокоселективный ингибитор ароматазы Аримидекс (Анастрозол) не подавляет надпочечники; вызыва­ет клиническое улучшение у 40% больных, резидентных к Тамоксифену; применяется Аримидекс в суточной дозе 1 мг внутрь ежедневно. Стероидный ингибитор ароматазы Экземестан (Аромазин) применяется в дозе 25 мг/сутки.

Антиэстрогены или ингибитор ароматазы Летрозол в качестве гор­монотерапии первой линии при распространенном РМЖ =26,2% Рм у 164 больных, в т.ч. 27,7% Рм у 47 больных с неизвестными ЭР и ПР, 10,9% Рм у 46 больных с ЭР и/или ПР<30 фмоль/мг, 35,2% Рм у 71 боль­ной с ЭР и/или ПР>30 фмоль/мг; время до прогрессирования — соотв. 6, 6, 3 и 9 мес., ПЖ — соотв. 33, 26, 27 и 40 мес.

Сопоставление результатов гормонотерапии и ХТ в качестве первой линии лечения у больных распространенным РМЖ = соотв. 26,2% и 66% Рм, медиана времени до прогрессирования — соотв. 17 и 15 мес., медиана ПЖ — соотв. 33 и 26 мес.

Аримидекс (1 мг один раз в день) = 4,2% полных Рм + 8,4% частич­ных Рм + 31,1% стабилизации у постменопаузальных больных распро­страненным РМЖ

Золадекс (3,6 мг и/к 1 раз в 4 недели или 10,8 мг 1 раз в 12 недель) = 74% Рм при ЭР(+)ПР(+), 34% Рм при ЭР(+)ПР(-), 33% Рм при ЭР(-)ПР(+) и 10% Рм при ЭР(-)ПР(-).

Золадекс (депо-форма 3,6 мг п/к один раз в 28 дней) = 36,4% Рм (44% Рм при ЭР+ и 31% при ЭР-) у больных распространенным РМЖ в возрас­те до 41 года

Золадекс (3,6 мг п/к 1 раз в 4 недели) + Аримидекс (1 мг внутрь ежеднев­но) = схема для больных РМЖ с сохраненным менструальным циклом.

Летрозол (Фемара; 2,5 мг/сутки) в сравнении с Анастразолом (1 мг/су-тки) = соотв. 19% и 12% Рм у 356 и 357 постменопаузальных больных распространенным РМЖ, медиана времени до прогрессирования — со­отв. 5,7 и 5,7 мес., медиана ПЖ — соотв. 22 и 20 мес.

Летрозол в сравнении с Тамоксифеном = соотв. 31% и 20% Рм у 453 и 454 больных распространенным РМЖ.

Мегестрол ацетат (Мегейс 40 мг внутрь 4 раза в день) = 4,3% полных Рм + 7,9% частичных Рм + 28,5% стабилизации у постменопаузальных больных распространенным РМЖ

Медроксипрогестерон ацетат (Провера; 200-800 мг внутрь ежедневно).

Летрозол (2,5 мг/сутки) в сравнении с Тамоксифеном (20 мг/сутки) в качестве первой линии гормонотерапии у соотв. 453 и 454 постменопау­зальных больных распространенным РМЖ (ЭР+ и/или ПР+ у 2/3 боль­ных) = полные Рм — соотв. у 7,5% и 2,9% больных, частичные Рм — со­отв. 22,7% и 17,4%, длительные стабилизации — соотв. у 18,5% и 17,5%, медиана времени до прогрессирования — соотв. 9,4 и 6,0 мес., не име­ют прогрессирования через 12 мес. — соотв.44% и 30%

Тамоксифен (20 мг 2 раза в день) в качестве единственного средства терапии РМЖ стадии П-1У у 18 больных в возрасте 62-83 лет = Рм у 40% б-ных, вт. ч. полные Рм- у 11%

Тамоксифен (20 мг/день) + одновременная ХТ по схеме СЕF {Циклофосфамид (600 мг/м²), Эпирубицин (60 мг/м²), Фторурацил (600 мг/м²) 6 циклов по 3 недели} у 4 больных (возраст 67-83 года) ло­кально изъязвленным РМЖ (хорошо дифференцированная дуктальная аденокарцинома с ЭР+, метастазы в подмышечных ЛУ) = полная Рм у од­ной больной и частичные Рм у остальных 3 больных.

Торемифен (60 мг/сутки- стандартная доза) в сравнении с Торемифеном (240 мг/сутки) и Тамоксифеном (40 мг/сутки) у постмено паузальных больных первично неоперабельным распространенным РМЖ (1/3 больных имела ЭР +) = соотв. 20,4%, 28,7% и 20,8% Рм, длительная стабилизация — соотв. у 21,0%, 19,1% и 20,1%, медиана времени до про­грессирования — соотв. 4,9 мес., 6,1 мес. и 5,0 мес.

Экземестан (Аромазин; 2,5 мг/день внутрь) в сравнении с Тамоксифеном = соотв. 44,6% и 14,3% Рм в качестве первой линии те­рапии у 56 постменопаузальных больных распространенным РМЖ.

Экземестан в сравнении с Тамоксифеном =соотв. 44% и 30% Рм в ка­честве первой линии терапии у постменопаузальных больных распростра­ненным РМЖ, медиана выживаемости — соотв. 11 и 7 мес.

Адъювантная эндокринотерапия рака молочной железы

При минимальном риске (опухоль менее 1 см, GI, ЕR+) адъювантная терапия может не назначаться или пременопаузальным больным назна­чают Тамоксифен, а постменопаузальным — Тамоксифен с дальнейшим переключением на ингибиторы ароматазы. При среднем риске (опу­холь более 2см, GI/II, ЕR+) пременопаузальным больным назначают Тамоксифен, применимы аналоги ЛГ-РГ и ингибиторы ароматазы; по-стменопаузальные больные должны получать Тамоксифен или ингиби­торы ароматазы. При высоком риске (опухоль более 2см и/или GII/III и/ или ЕR-) назначают ХТ, в случае положительных рецепторов применяют также Тамоксифен, ЛГ-РГ, ингибиторы ароматазы.

После 2-3-летнего адъювантного применения Тамоксифена целесо­образно переключение на Экземестан по следующим причинам: 1) раз­витие резистентности к Тамоксифену, 2) Тамоксифен может действовать как агонист, стимулируя деление опухолевых клеток, 3) опасность побоч­ных эффектов Тамоксифена (тромбоэмболии, рак эндометрия), 4) предва­рительное применение Тамоксифена, снижающего костную резорбцию, снизит опасность остеопатии, вызываемой Экземестаном.

Тамоксифен (20 мг в день в течение 5 лет после мастэктомии) в сравне­нии с больными РМЖ, не получавшими после мастэктомии Тамоксифен = прожили без рецидивов в течение 3-4 лет соотв. 77% из 116 и 56% из 114 по-стменопаузальных больных с метастазами в ЛУ, а при высоком уровне ре­цепторов эстрогена — соотв. 91% и 56%.

Тамоксифен в сравнении с адъвантной терапией комбинацией Тамоксифен + Эпирубицин (50 мг/м² в/в в 1 и 8 дни, 6 циклов с интер­валами в 4 недели) = в течение 3,5 лет рецидивов не было соотв. у 78% и 85% (р=0,07) постменопаузальных больных РМЖ с поражением ЛУ [Ьеуше М., 2000].

Фарестон (Торемифен; 60 мг/сутки) в сравнении с Тамоксифеном (20 мг/сутки) и контролем соотв. у 53, 50 и 52 больных РМЖ II ста­дии, не подобранных по рецепторному статусу = 3-летняя безрецидив­ная выживаемость — соотв. 92,5%, 82% и 63,5%.

Экземестан (Аромазин) в течение 2-3 лет после адъювантного лече­ния Тамоксифеном в сравнении с продолжением лечения Тамоксифеном у соотв. 2380 и 2362 женщин, не имевших после приема Тамоксифена ре­цидивов = безрецидивная выживаемость в течение 3 лет — соотв. 91,5% и 86,8%.

При поражении ЛУ показана адъювантная ХТ.

Неоадъювантная эндокринотерапия рака молочной железы

Предоперационная эндокринотерапия антиароматазными препара­тами может быть альтернативой неоадъвантной ХТ у пожилых боль­ных РМЖ с ЭР+/ПР+ опухолям. Целесообразность гормонотерапии у пожи­лых больных РМЖ с ЭР+/ПР+ опухолями обуславливается также и тем, что достижение у них полного морфологического регресса опухоли под влиянием ХТ ниже, чем у больных с ЭР-/ПР.

Анастрозол (Аримидекс; 1 мг/день х 3 мес.) в сравнении с Тамоксифеном (20 мг/день х 3 мес.) у постменопаузальных больных РМЖ (Т_2-4N₀М₀) с ЭР (+) = соотв. 80,9% и 48,4% Рм (р <0,05); комбинация Анастрозол 4- Тамоксифен оказалась слабее монотерапии Анастрозолом, очевидно, вследствие собст­венной эстрогенной активности Тамоксифена.

Гозерелин (Золадекс; 3,6мг один раз в 4 недели, курс — 16 не­дель) + Тамоксифен (20 мг/день ежедневно в течение 16 недель) в срав­нении с Тамоксифеном (20 мг/день ежедневно в течение 16 недель) у 63 пременопаузальных больных РМЖ (Т₃N₁-₂М₀, Т₄N₀М₀) с ЭР (+), рефрактерных к ХТ (схемы FАС, ТАС, АТ) — соотв. 40,6% и 25,8% Рм (р=0,05), в т. ч. полные Рм — соотв. 6% и 3%; осложнения: приливы (со­отв. 72% и 40%, р=0,05), вагинальные нарушения, снижение либидо.

Экземестан (Аромазин; 25 мг/день) в сравнении с Тамоксифеном (20 мг/день) в течение 3 мес. до операции у 59 больных РМЖ стадий Т₂N_1-2, Т₃N_0-1, Т₄N₀М₀ (исключая воспалительные формы) с положи­тельными гормональными рецепторами (ЭР+ и/или ПР+) = Рм — со­отв. у 90,5% и 48,4% больных, в т. ч. полные Рм — соотв. у 4,8% и 9,7%.

Экземестан (25 мг/день х 3 мес.) или Анастрозол (1 мг/день х 3 мес.), или схема АТ {Доксорубицин (60 мг/м²) + Паклитаксел (200 мг/м²); 4 цик­ла по 3 недели} = соотв. 78,9%, 75,0% и 75,6% Рм у 38, 40 и 74 постмено­паузальных больных РМЖ с ЭР+/ПР+, органосохраняющие операции -соотв. у 34,2%, 30% и 24,3% больных.

Экземестан (25 мг/день ежедневно 3 мес.) или Анастозол (1 мг/ день ежедневно 3 мес.) в сравнении с ХТ по схеме АТ у больных РМЖ в постменопаузе с ЭР+ и/или ПР+ = Рм соотв. у 84,2% из 57 больных и у 74,6% из 59 больных, в т. ч. полные клинические Рм — соотв. у 5,3% и 13,6%, а полные морфологические Рм — соотв. у 2,1% и 12,8% (р=0,05).

01.04.2007 - Передается ли рак по наследству?

Необходимо отметить, что спорадические мутации, возникающие в течение жизни, также достоверно чаще встречаются у лиц, у которых один, либо несколько родственников имели опухоль толстой кишки (семейный анамнез). По видимому, это связано с тем, что ими наследуется некая склонность к мутированию в генах, ответственных за состояние слизистой оболочки, что и вызывает опухоль. ...

01.04.2007 - Как снизить верояность азвития рака тостой кишки?

Исследования показали, что употребление в пищу большего количества овощей (картофель, салат, капуста, бобовые), благодаря содержанию в них пищевых волокон (клетчатки), эффективно предотвращают развитие толстокишечного рака. Специалисты также советуют употреблять в пищу меньшее количество жиров, есть больше рыбы и "белого" мяса (например, птицы). ...

18.06.2006 - Как снизить токсичность химиотерапии?

Химиотерапия – это метод лечения злокачественных новообразований с помощью цитотоксических (ядовитых для клеток) лекарственных веществ. К сожалению, химиопрепараты действуют не только на больные, но (хотя и в меньшей степени) и на здоровые клетки....