Рак поджелудочной железы

НОВОСТИ

Главная страница >  Частные вопросы противоопухолевой терапии >  Рак поджелудочной железы

|    Опухоли толстой кишки   |    Опухоли желудка   |    Опухоли пищевода   |    Опухоли поджелудочной железы   |    Опухоли печени   |    Опухоли кожи   |    Опухоли молочной железы   |    Опухоли желчевыводящих путей   |    Опухоли женских половых органов   |    Гастроинтестинальные стромальные опухоли   |    Неэпителиальные злокачественные опухоли ЖКТ   |    Опухоли мужских половых органов   |    Опухоли почки   |    Опухоли мочевого пузыря   |   

Инсулома

Рак поджелудочной железы — один из самых трудных разделов клинической онкологии. Долго живущие больные с этим диагнозом описываются как исключение.

Во Всемирной организации здравоохранения подсчитали, что рак поджелудочной железы занимает 13 место по частоте среди всех вновь диагностируемых опухолей (2%), в абсолютных цифрах это около 200 000 больных.
В России к началу нового тысячелетия заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 9 на 100 000 (10-е и 11-е места в структуре злокачественных новообразований).

Только радикальная панкретодуоденальная резекция имеет потенциальную возможность излечения больных раком головки поджелудочной железы. От 85 до 95% больных с впервые установленным диагнозом рака поджелудочной железы нерезектабельны либо из-за местного распространения, либо в связи с отдаленным метастазированием.

Клинически выявляемые ранние РПЖ на самом деле являются биологически поздними. РПЖ даже в стадии Т1 содержит 109 опухолевых клеток, этот клон прошел уже 30 удвоений. А между тем несовместимость с жизнью отмечается после 40 удвоений.
В связи с этим основные надежды возлагаются на системные методы лечения.

В настоящее время нет единого стандарта лекарственной терапии нерезектабельного РПЖ. Большинство исследователей отмечают малую эффективность химиотерапии РПЖ. Тем не менее, известны работы, целью которых было сравнение эффективности энергичной терапии и химиотерапии. Показано, что получавшие лишь симптоматическое лечение, в среднем прожили 2,5-3,0 мес. В то же время в группе больных, подвергнутых лечению противоопухолевыми препаратами, медиана выживаемости составила 6 мес. При этом в последней группе качество жизни пациентов было лучше.

До 1996 г. основным препаратом для лечения РПЖ был 5-фторурацил.

С 1996 г. основным препаратом для лечения РПЖ стал гемцитабин (Гемзар). По критериям конца XX века гемцитабин вызывает уменьшение опухоли поджелудочной железы или ее метастазов всего в 7-10%, но у многих больных отмечается выраженный симптоматический эффект (до 30%), обозначаемый как клиническое улучшение. Была разработана система оценки эффекта при РПЖ. Критериями улучшения являются ослабление болевого синдрома на 50%, снижение потребления анальгетиков и наркотиков на 50%, изменение статуса по шкале Карновского в лучшую сторону на 20% и положительная динамика массы тела. В сравнительных исследованиях гемцитабин (Гемзар) оказался эффективнее фторурацила и по проценту общего эффекта, и по контролю симптомов, и по клиническому улучшению, и по медиане выживаемости (после применения гемцитабина в течение 1 года выжило 18% больных, после назначения фторурацила — 2%).

Доцетаксел (Таксотер) при сравнении с паклитакселом (Таксолом) оказался эффективнее последнего при РПЖ. В режиме монотерапии доцетакселом контроль симптомов достигается у 27% больных, 9 месяцев переживают 63% больных. Паклитаксел способен вызвать объективный эффект в 13% случаев и стабилизацию роста опухоли — в 20%.

Комбинации противоопухолевых препаратов активно начали использовать для лечения РПЖ с 1980 — 1990-х годов.

КомбинацияFP — фторурацил (1 г\м2 в 1-5-й день) и цисплатин (100 мг\м2 во 2-й день), обусловливает эффект лишь в 26%, но приводит к увеличению медиана выживаемости до 11 мес. у ответивших на лечение, леченные без эффекта живут в среднем 5,5 мес.

РежимMGF предусматривает применение митомицина (7 мг\м2 в 1-й день ), цисплатина (60 мг\м2 в 1-й день) 1 раз в 4 недель, а также фторурацила (300 мг\м2 длительная инфузия в течение 2-3 недели). Хотя противоопухолевый эффект регистрируется у 19%, медиана выживаемости составляет 9 мес.

В связи с ярким паллиативным и симптоматическим эффектом гемцитабина его комбинации разработаны почти со всеми препаратами, к которым выявлена чувствительность в режиме монотерапии при РПЖ.

Комбинация GF включает гемцитабин (Гемзар) (1000 мг\м2 в 1, 8 и 15-й день) и фторурацила (струйно по 400 мг\м2 в 1-й и 2-й день и инфузионно в течение 22 ч по 600мг\м2 в 1-й и 2-й день). Эффект при этом режиме достигается у 19%, но клиническое улучшение регистрируется у 59% пациентов, в течение года выживают 38% больных.

Комбинация GF состоит из 1000 мг\м2 гемцитабина в 1, 8, 15-й день и 1600 мг\м2 капецитабина ежедневно в течение 2 недель, циклы повторяются каждые 4 недели. Эффект отмечается у 45,4% больных, клиническое улучшение — у 63,6%, медиана выживаемости равна 10 месяцев.

Режим GP включает гемцитабин (1000 мг\м2) и цисплатин (25 мг\м2). Оба препарата вводятся в 1, 8 и 15-й день каждые 28 дней. Результаты у ранее нелеченных и леченных больных одинаковы, объективный эффект отмечается в 24-30% случаев, клиническое улучшение — в 50-52%, 1 год выживают 41-43% больных.

Комбинация GM включает гемцитабин ( 1000 мг\м2 в 1, 8, 15-й день) и митомицин ( 5 мг\м2 в 1-й день). Циклы повторяются каждые 4 недели, эффект фиксируется в 28,5% случаев, клиническое улучшение — в 46,6%.

Режим DG состоит из доцетаксела (35 мг\м2) и гемцитабина (1000 мг\м2 ) оба препарата применяют в 1, 8, 15-й день 28-дневного цикла. Эффект отмечается у 20% больных, стабилизация — 53%.

Режим GEMOX состоит из гемцитабина (1500 мг\м2 в 1-й и 8-й день) и оксалиплатина (85 мг\м2 в 1-й и 8-й дни) с 2-недельным перерывом. Эффект наблюдается у трети больных, клиническое улучшение — в 58% случаев, медиана выживаемости составляет 10,3 мес.

Четырехкомпонентная комбинация FOLFIRNOX состоит из оксалиплатина (85мг\м2 в 1-й день ), иринотекана (180 мг\м2 в 1-й день), фолината кальция (Лейковорин) (400 мг\м2 в 1-й день) и фторурацила ( 400 мг\м2 струйно в 1-й день, 2,6 г\м2 капельно в течение 96 ч (1-ого по 4-й день). Эффект регистрируется в 33,3% случаев, стабилизация — в 50%. 1 год выживают 38,8% больных, медиана выживаемости составляет 9,5 мес.

Часто при неоперабельном РПЖ используют в комплексе химиотерапию и облучение.
Активно комбинируют облучение с режимом GP (гемцитабин + цисплатин). Половина больных при этом выживает более года, у 60% отмечается клиническое улучшение, объективный эффект регистрируется у 30% пациентов.

Комбинация доцетаксела (65 мг\м2 в 1, 15 и 29-й день) и гемцитабина (400 мг\м2 в 1, 15 и 29-й день) с облучением ( 50,4 Гр) при нерезектабельном раке приводит к эффекту в 67% случаев, 30% пациентов удается после такой терапии выполнить радикальную операцию.

Есть данные об успешном применении в еженедельном режиме паклитаксела (50 мг\м2) вместе с наружным облучением (суммарная доза 50 Гр) при нерезектабельном РПЖ. Противоопухолевый эффект регистрируется у 42% больных.

Рецидивы и метастазы РПЖ после операции возникают более чем у 90% больных. В связи с этим еще в 1980-х годах начались исследования адъювантной роли фторурацила и облучения после радикальных операций. Фторурацил применялся еженедельно в течение 2 лет в дозе 450 мг\м2, доза облучения не превышала 40 Гр. Это исследование было осуществлено Американской кооперированной гастроинтестинальной группой. Медиана выживаемости в контроле составляла 11 мес., в химиолучевой группе — 20 мес. Эти данные были подтверждены исследованиями EORTC (n=199): в контроле медиана выживаемости — 12,6 мес., 2 года выжили 23% больных, в химиолучевой группе соответственно 17,1 мес. и 37% больных.

Начаты исследования по адъювантной терапии гемцитабином с облучением. Результаты пока еще предварительные. Например, известны бельгийские данные: гемцитабин назначался через 8 недель после операции в стандартном режиме (1000 мг\м2 в 1, 8, 15-й день, 2 курса с интервалом в 2 нед.), затем гемцитабин в дозе 300 мг\м2 в неделю сочетался с облучением (45 Гр, 25 фракций). В результате после 8-месячных наблюдений 90% пациентов живы, рецидив отмечен в 23% случаев.

Исследуется роль комбинаций гемцитабина с доцетакселом, капецитабином и облучением в адъювантной химиотерапии РПЖ.

Нет достоверных данных о положительном значении неоадъювантного применения химиотерапии до операции. Это направление интенсивно изучается.
Существует представление, что РПЖ относится к гормонозависимым опухолям. В пользу этого положения свидетельствуют половые различия в частоте РПЖ (у мужчин — чаще), а также обнаружение в опухолевых клетках рецепторов стероидных гормонов. Правда, была замечена низкая способность связывания рецепторов с гормонами в культуре клеток человеческого РПЖ.

У пожилых женщин, больных РПЖ, отмечен эффект тамоксифена (медиана выживаемости составляет 7 месяцев). Регистрируется снижение маркера 19-9 после применения этого антиэстрогена; в ряде исследований утверждается, что годичная выживаемость в этой группе может достигать 25%.

Октреотид (Сандостатин) в дозе 100-200 мкг в день п\к приводит к стабилизации у больных в 27% случаев. 9% больных, леченных октреотидом, переживают 1 год. Имеются сведения о том, что депо-форма октреотида (Сандостатин-ЛАР) может усиливать эффект гемцитабина.

ИФН-а комбинировался с фторурацилом, результаты в разных исследованиях противоречивы — от 12 до 41% непосредственного эффекта.

Режимы химиотерапии

Монохимиотерапия
Гемцитабин (Гемзар) — 1000 мг\м2 в\в капельноив 1, 8, 15, 22-й день с повторением цикла через 2 нед.

Комбинированная химиотерапия

GEMOX Гемцитабин (Гемзар) — 1500 мг\м2 в\в в 1, 8-й день.
Оксалиплатин — 85 мг\м2 в\в в 1-й, 8-й день.
Повторение цикла через 4 нед.

GP Гемцитабин (Гемзар) — 1000 мг\м2 в\в в 1-й, 8-й день.
Цисплатин — 25 мг\м2 в\в в 1-й, 8-й день.
Повторение цикла через 2 нед.

GF Гемцитабин (Гемзар) — 1000 мг\м2 в\в в1, 8, 15-й день.
Фторурацил — 400 мг\м2 в\в струйно, затем 600 мг\м2 22-часовая инфузия в 1-й, 2-й день.
Повторение цикла каждые 28 дней.

GC Гемцитабин (Гемзар) — 1000 мг\м2 в\в в1, 8, 15-й день.
Капецитабин — 1600 мг\м2 ежедневно внутрь в 1-14-й день.
Повторение цикла каждые 28 дней.

DG Доцетаксел — 35 мг\м2 в\в в 1, 8, 15-й день.
Гемцитабин (Гемзар) — 1000 мг\м2 в\в в1, 8, 15-й день.
Повторение цикла каждые 28 дней.

Островковоклеточный рак поджелудочной железы (инсулома)

Эта опухоль, исходящая из клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, большей частью характеризуется гормональной активностью (около 20% опухолей могут быть гормонально негативными).

Обычно инсуломы синтезируют один или несколько гормонов, чаще всего — инсулин или гастрин, реже — серотонин, АКТГ, соматостатин. Эта опухоль может развиваться у больных с наследственным синдромом множественных эндокринных опухолей (синдром MEN 1), либо возникать спорадически.

Терапия нерезектабельных и метастатических опухолей включает борьбу с эндокринным синдромом (при активной продукции инсулина — октреотид (Сандостатин) в дозе 50-100 мкг\сут). Доза должна титроваться в стационаре в связи с опасностью гипогликемии, в дальнейшем возможен перевод больного на Сандостатин-ЛАР.

ИФН-а эффективен у 50% больных.
Используются комбинации стрептозотоцина и доксорубицина:
Стрептозотоцин — 500 мг\м2 в\в в 1-5-й день.
Доксорубицин — 50 мг\м2 в 1-й и 22-й день.
Повторение каждые 6 недель.

Стрептозотоцин — 500 мг\м2 в\в в 1-5-й день.
Фторурацил — 300 мг\м2 в\в в 1-5-й день.
Повторение каждые 4 недели.

01.04.2007 - Передается ли рак по наследству?

Необходимо отметить, что спорадические мутации, возникающие в течение жизни, также достоверно чаще встречаются у лиц, у которых один, либо несколько родственников имели опухоль толстой кишки (семейный анамнез). По видимому, это связано с тем, что ими наследуется некая склонность к мутированию в генах, ответственных за состояние слизистой оболочки, что и вызывает опухоль. ...

01.04.2007 - Как снизить верояность азвития рака тостой кишки?

Исследования показали, что употребление в пищу большего количества овощей (картофель, салат, капуста, бобовые), благодаря содержанию в них пищевых волокон (клетчатки), эффективно предотвращают развитие толстокишечного рака. Специалисты также советуют употреблять в пищу меньшее количество жиров, есть больше рыбы и "белого" мяса (например, птицы). ...

18.06.2006 - Как снизить токсичность химиотерапии?

Химиотерапия – это метод лечения злокачественных новообразований с помощью цитотоксических (ядовитых для клеток) лекарственных веществ. К сожалению, химиопрепараты действуют не только на больные, но (хотя и в меньшей степени) и на здоровые клетки....